# Anticorpos monoclonais para a doença de Alzheimer: ouro de tolo

 

 

      MBE em Foco - Volume 10, Issue 6 

Referência: [Ann Fam Med. 2024 Jan-Fev; 22(1):50-62](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38253509/)

**Conclusão prática: Mesmo que a terapia com anticorpos monoclonais para a doença de Alzheimer fosse isenta de riscos e de custos (ela é arriscada e cara), os exercícios e inibidores de colinesterase têm mais benefícios cognitivos.**

**Pérola da MBE: Significância estatística ≠ valor clínico.**

Os duendes e seus famosos potes de ouro de tolo fizeram a festa há poucas semanas com o Dia de São Patrício. Nesta semana estamos defendendo que, embora o tratamento com anticorpos monoclonais para a demência na doença de Alzheimer tenha o chamativo brilho da alta tecnologia, as opções atualmente disponíveis não são melhores do que o ouro imaginário encontrado em um pote no fim do arco-íris. Seja como for, os autores de uma [meta-análise recente](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38253509/) sobre o tratamento com anticorpos contra as placas amiloides na doença de Alzheimer certamente parecem pensar assim.

Esses autores reuniram 19 ECRs que compararam oito anticorpos monoclonais diferentes direcionados à substância amiloide cerebral com tratamentos placebo analisando benefícios e malefícios durante um período de pelo menos um ano. Eles encontraram dados de 23.202 pacientes e reuniram informações sobre várias métricas de benefícios, incluindo melhora no mini exame do estado mental (MEEM), bem como outras métricas de cognição, afeto e funcionalidade específicas para a demência. Eles também avaliaram danos como anormalidades de imagem relacionadas à substância amiloide (ARIA) com e sem edema, hemorragia ou resposta clínica. Destaca-se que apenas três dos estudos tiveram baixo risco de viés, sendo que outros quatro foram considerados de risco incerto e os 12 restantes foram considerados de alto risco, pois mais de 10% dos dados de desfechos estavam ausentes.

Para nossos fins enfocaremos o desfecho MEEM, principalmente por ser abrangente e de compreensão simples (escala de 0 a 30, com os escores mais altos indicando uma melhor cognição) e por ser provavelmente o instrumento mais reconhecido e utilizado para avaliar a cognição. O MEEM também é frequentemente usado em estudos de outras terapias para a demência na doença de Alzheimer. Por enquanto vamos ignorar outros desfechos, como o risco de danos e o custo da terapia (estimado em mais de US$ 26.000 anuais), para focar nos resultados do MEEM. O MEEM pode não ser um desfecho perfeitamente orientado ao paciente, mas certamente é mais relevante clinicamente do que ARIAs assintomáticas.

Vamos considerar outras terapias para a demência de Alzheimer. Sabemos que diferenças no estilo de vida, como exercícios e dieta, podem afetar a cognição e, de fato, uma [meta-análise](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30233156/) de 2018 constatou que inscrever pessoas com demência de Alzheimer em programas de exercícios aumentou o desempenho no MEEM em 2,53 pontos (IC de 95%: 0,84-4,22 pontos). Uma diferença de pelo menos 1 ponto no MEEM é geralmente aceita como a diferença clinicamente importante mínima (MCID), definida como uma diferença perceptível pelo paciente ou cuidador. Em outras palavras, o pequeno benefício dos exercícios é provavelmente perceptível em comparação com o não exercício. E os inibidores da colinesterase? Dependendo de qual você escolher, eles melhoram o MEEM entre [1,39 e 2,5 pontos](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29131306/). Novamente, não é uma grande diferença, mas também não é de se jogar fora. Por fim, e que tal a terapia com anticorpos monoclonais? De acordo com esta metanálise, a melhora na pontuação do MEEM foi, em média, de 0,32 pontos (IC de 95%: 0,13 ponto a 0,5 ponto).

Para este estudo em particular, atinge-se significância estatística porque o 0,13 na extremidade inferior do intervalo de confiança é maior que zero. Mas observe que o limite superior do possível benefício não está nem perto de 1 ponto, que é a MCID, enquanto o limite inferior do IC de 95% tanto para o exercício quanto para os inibidores da colinesterase foi superior a 1 ponto. Para ser explícito: se este estudo fosse repetido 100 vezes, os anticorpos monoclonais seriam melhores do que o placebo em 95% das vezes, sendo, portanto, estatisticamente impactantes. No entanto, também em 95% das vezes ninguém que recebesse terapia com anticorpos monoclonais notaria uma melhora e, portanto, eles são clinicamente inúteis. Vale a pena repetir isso porque não é achismo: temos mais de 95% de certeza de que não haverá um benefício significativo em nenhum paciente, pelo menos nessas circunstâncias.

O que pensamos? Achamos que a doença de Alzheimer é uma doença terrível e precisa haver muitos estudos analisando o que podemos fazer para retardar seu início ou progressão. Também achamos que talvez a FDA tenha queimado a largada ao aprovar qualquer uma dessas terapias monoclonais sem seguir sua própria regra de exigir um MCID para as aprovações. Talvez se possa argumentar que a natureza aterrorizante da doença de Alzheimer em uma população de *baby-boomers* que está envelhecendo justifica tratá-la como uma emergência de saúde pública. No entanto, fora dos protocolos de pesquisa, não parece haver justificativa ética ou da MBE para o uso de qualquer um desses medicamentos neste momento.

Para mais informações veja o tópico [Doença de Alzheimer](https://www.dynamed.com/condition/alzheimer-dementia#GUID-517BAC46-2B07-488E-94E2-E41E7C2FFA51) na DynaMed.

**Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed**

Este MBE em Foco foi escrito por Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto da DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora-adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia; Nicole Jensen, MD, médica de família na WholeHealth Medical; Vincent Lemaitre, PhD, editor médico da DynaMed; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.