Referência: JAMA Dermatol. 2025 Mar 6:e250531
Conclusão prática: A série vacinal contra o HPV parece reduzir a carga e a progressão das ceratoses actínicas (CAs), pelo menos em adultos idosos com ≥ 15 lesões.
Pérola da MBE: Quando se avalia criticamente uma equivalência prognóstica nos ensaios, o primeiro passo deve ser procurar quaisquer diferenças basais clinicamente importantes, quase sempre encontradas na "tabela 1".
Em um momento em que a segurança das vacinas está mais uma vez sendo questionada, temos boas notícias: um novo ensaio randomizado mostra que a vacina contra o HPV parece ajudar a eliminar as CAs em pessoas com uma carga alta. Essas lesões cutâneas potencialmente pré-cancerosas afetam 14% das pessoas em todo o mundo, acumulando US$ 1 bilhão em custos de tratamento a cada ano. As pessoas com múltiplas CAs têm o maior risco de progressão para carcinoma espinocelular (CEC), com taxas de progressão de até 29% em 5 anos. Sabemos que o HPV desempenha algum papel na formação da CA e foi implicado no desenvolvimento do CEC, especialmente em indivíduos imunossuprimidos. Então esse potencial "efeito colateral" da vacina contra o HPV pode realmente ser uma grande coisa.
Os pesquisadores randomizaram 70 adultos imunocompetentes (idade média de 76 anos) que viviam na Dinamarca e tinham 15 ou mais CAs para receberem 3 doses da vacina contra o HPV ou de uma vacina simulada nos meses 0, 2 e 6. O ensaio foi triplo-cego, e os pacientes foram acompanhados a 12 meses quanto ao desfecho primário de carga total de CAs em comparação com a basal. Devido a preocupações éticas quanto às CAs não tratadas, as lesões que progrediram para além de um certo ponto (grau II ou III de Olsen em uma escala de I a III) foram tratadas com crioterapia.
Os resultados de uma análise por intenção de tratar demonstraram uma redução significativa na carga de CA no grupo vacinado contra HPV em todos os momentos dos meses 2 a 12, da ordem de uma redução 20% maior a 12 meses no grupo vacinado contra HPV. O número de CAs totais e a espessura também foram menores no grupo vacinado contra o HPV. Curiosamente, o número de novas lesões de CA não foi diferente entre os grupos.
Gostaríamos de aplaudir os autores por deixarem claro que a alocação foi ocultada escrevendo que "(...) a sequência de alocação foi gerada por randomização em blocos realizada em programa de computador (...)". Gostaríamos que mais autores fizessem isso, em vez de serem vagos e nos deixarem à procura de pistas. Os autores foram além, descrevendo que a alocação foi realizada por terceiros com o uso de sequências exclusivas geradas em um programa de computador e colocada em envelopes opacos lacrados e armazenados em um local separado. A ocultação da alocação é uma etapa crítica na prevenção do viés de seleção. Nos ensaios, a maioria das pessoas acredita que a intervenção será benéfica e que é melhor ser designado para o grupo de tratamento do que para o grupo de controle, portanto saber a qual grupo um paciente seria designado pode influenciar a decisão de incluir um paciente em um estudo. Por exemplo, digamos que estivéssemos estudando um medicamento para insuficiência cardíaca. Se o médico assistente soubesse que um paciente doente seria designado para o grupo da simulação, ele não poderia incluí-lo por preocupação quanto a um subtratamento, o que levaria pessoas mais saudáveis a serem incluídas no grupo de controle e pacientes mais doentes incluídos no grupo de tratamento. Os dois grupos teriam, portanto, características basais diferentes e os efeitos do tratamento seriam distorcidos. A ocultação da alocação protege a equivalência prognóstica, o que significa que os participantes de cada grupo têm, na média, a mesma probabilidade de terem o desfecho de interesse com base em suas características basais.
Dito isso, quando a alocação é ocultada e a randomização é bem executada, espera-se que os pacientes tenham características basais semelhantes. Neste caso, o grupo simulado acabou com muito menos pacientes (26% vs. 51%) com o tipo de pele de maior risco (Fitzpatrick do tipo I, pele clara que sempre queima). Conforme descrito anteriormente, a ocultação de alocação parece ter sido robusta, ou melhor, rígida, neste estudo. Isso sugere que talvez o tamanho do estudo tenha sido muito pequeno e, por acaso, mais pessoas com pele clara acabaram no grupo de tratamento, ou que algo deu errado com o próprio processo de randomização. Sempre que houver diferenças basais clinicamente importantes entre os grupos de tratamento devemos interpretar os resultados com cautela, não importando o motivo.
Mais uma coisa importante a ser observada é que a população do estudo consistiu em adultos que passavam em consultas ambulatoriais regulares em um consultório de dermatologia. Presumivelmente, isso significa que esses pacientes tinham uma alta carga de CAs ou foram considerados de risco alto o suficiente para que um médico de família os encaminhasse (o estudo foi na Dinamarca). (Para seu conhecimento, os médicos de atenção primária estão plenamente capacitados para tratar CAs no consultório). Você sabe o que mais os médicos de família podem fazer? Prescrever vacinas contra HPV. Ou seja, parece que, embora estudos futuros sejam certamente indicados, podemos não estar muito longe de considerar a vacina contra HPV uma opção de tratamento potencial para eliminar as CAs.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia. Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto sênior da DynaMed; McKenzie Ferguson, PharmD, BCPS, redatora médica sênior da DynaMed; Rich Lamkin, MPH, MPAS, PA-C, redator médico da DynaMed; Matthew Lavoie, BA, revisor médico sênior da DynaMed; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior II da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.